DEMANDE d’avances sur pension

de réversion (Orphelins).

Je soussigné …

né le

(village, conton, district, province, colonie) tuteur des orphelins de (nom, grade),

lequel est décédé le

dans les conditions prévues pour ouvrir droit pension réversible, demande à bénéficier d’avances trimestrielles remboursables par précompte sur la pension ou la part de pension qui revient aux orphelins dudit.

Je déclare :

1° Que la mère de mes pupilles est actuellement décédée, remariée, ou inhabile à obtenir pension, où déchue de ses

droits.

2° Que mes pupilles sont :

– né le ;

– né le ;

– né le ;

– né le ;

– né le ;

– né le ;

3° Que le défunt n’a pas laissé d’autres veuves où orphelins issus d’autres lits:

ou

que le défunt a laissé (1) :

4° Que les pupilles ne sont pas titulaires d’un titre d’allocation provisoire d’attente sur pension d’invalidité :

ou

que je suis titulaire d’un titre provisoire d’attente sur pension d’invalidité n° ,

délivré le

par le sous-intendant militaire de .

(Date et signature.)