Instruction du 17 février 1931 pour l’application du décret du 4 décembre 1930.

DEMANDE d’avances sur pensions d’ancienneté ou proportionnelle (Militaires).

Je soussigné

né le

à (village, canton, district, provinec, colonie).

Ayant acquis des droits à une pension de retraite ou à une pension mixte dont je désire jouir à (village, can ton, district, province, colonie);

demande à bénéficier d’avances trimestrielles

remboursables par précompte sur ma pension.

Je déclare :

Etre entré au service le

Avoir été rayé des contrôles du (désigner le corps) le

Avoir accompli années de services effectifs :

Avoir occupé les grades ci-après pendant la période de trois années antérieure à la date de ma radiation des contrôles :

,du au ;

,du au .

Je déclare, en outre, ne pas être titulaire d’un titre d’allocation pi ovisoire d attente sur pension d’invalidité ;

ou

Etre titulaire du titre d’allocation provisoire d’attente de francs, sur pension d’invalidité, au tarif de (soldat ou gradé).

(Date et signature.)

CERTIFICAT,

Le Conseil d’administration du certifie l’exactitude des renseignements indiqués ci-dessus.

A , le 193.