DEMANDE d’avances sur pension de réversion (Veuves).

je soussignée (nom de jeune fille)

née le

domiciliée À (rillaue. canton. district, province, colonie)

veuve de (nom. grade) lequel est décédé le

dans les conditions prévues pour ouvrir droit à pension réversible, demande à bénéficier d’avances trimestrielles remboursables par précompte sur la pension où part de pension qui me revient.

Je déclare :

1° Que je n’ai pas d’enfants issus du défunt ;

ouque mes enfants issus du défunt sont :

– né le ;

– né le ;

– né le ;

– né le ;

– né le ;

– né le ;

2° Que le défunt n’a pas laissé d’autres veuves et orphelins issus d’autres lits;

ou

que le défunt a laissé (1) :

3° Que je ne suis pas titulaire aun titre d’allocation provisoire d’attente sur pension d’invalidité;

ou

que je suis titulaire d’un titre d’allocation provisoire d’attente sur pension d’invadilité;

n° , délivré le